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Lesões críticas referem-se a lesões com avaliação angiográfica coronariana de estenose do diâmetro luminal coronariano ≥ 50% e ≤ 70%.

Although coronary angiography is the "gold standard" for coronary anatomy assessment, there are still great limitations in judging the severity of lesions and identifying the vulnerable nature of plaques.

Considerando a diversidade anatômica das lesões limítrofes, há pouca evidência na medicina baseada em evidências, e o tratamento clínico tende a ser empírico. Ao mesmo tempo, a intervenção coronária é invasiva e arriscada.

Portanto, como definir a lesão borderline, como avaliar a lesão borderline e seu significado, e se intervir com a lesão borderline é um dos problemas difíceis que afligem os médicos intervencionistas.

Atualmente, os métodos de avaliação de tomada de decisão clínica para o tratamento de lesões coronarianas limítrofes são divididos em exames não invasivos e invasivos. Exames não invasivos incluem principalmente teste ergométrico em esteira, ATC coronariana e imagens de perfusão miocárdica de estresse. Os exames invasivos incluem FFR, IVUS e OCT.

1. Inspeção não invasora

O teste ergométrico em esteira é um método de exame não invasivo simples, econômico e relativamente seguro. É amplamente utilizado no diagnóstico e avaliação do prognóstico da doença cardíaca coronária e outras doenças cardiovasculares, mas é relativamente propenso a falsos negativos e falsos positivos, o que requer avaliação abrangente por parte dos clínicos.

Portanto, o nascimento do radionuclídeo de estresse por perfusão miocárdica tem sido suficiente para compensar a insuficiência do teste ergométrico em esteira. A intervenção intervencionista deve ser realizada para pacientes cujo teste de estresse sugere isquemia miocárdica de grande área.

A ATC da artéria coronária é um método comum para o exame clínico da doença arterial coronariana, sendo de grande importância para o diagnóstico da doença arterial coronariana. A composição da placa pode ser refletida pelo valor da TC: o componente de calcificação tem o maior valor de TC, seguido pelo componente de fibra, e o componente lipídico tem o menor valor de TC.

Portanto, um baixo valor de TC precisa ser atestado pelos clínicos. Em estudos gerais, <30 UH é definido como uma placa de baixa atenuação (referindo-se à placa do componente lipídico com o menor valor de TC e o mais fácil de romper).

No entanto, o valor CT da placa é afetado por muitos fatores, como agente de contraste, volume da placa, espessura da camada, tensão do tubo e assim por diante. Além disso, os valores de TC de placas lipídicas e placas fibrosas se sobrepõem, e é difícil distinguir usando apenas os valores de TC. Portanto, a pesquisa atual se baseia principalmente em procedimentos especiais para identificar quais placas são placas de baixa atenuação.

2. Inspeção invasiva

A reserva fracionada de fluxo sanguíneo coronário (FFR) é a razão entre o fluxo sanguíneo máximo fornecido ao miocárdio na área inervada pela artéria coronária da estenose epicárdica e o fluxo sanguíneo máximo fornecido ao miocárdio quando a mesma artéria coronária é normal. A relação entre a pressão média na artéria coronária distal e a estenose e a pressão média na aorta, no orifício da artéria coronária.

• Se a lesão estiver no tronco principal esquerdo, o valor do ponto de corte for ≤ 0,8, pode-se considerar que é necessária intervenção;

• Se a lesão estiver na parte distal ou média do tronco principal, o valor do ponto de corte FFR ≤ 0,75 requer intervenção;

• Se a lesão for proximal à artéria descendente anterior, é necessária intervenção quando o FFR pode ser 0,76 ou 0,78.

O ultrassom intravascular (IVUS) pode fornecer imagens transversais em tempo real da parede do lúmen e do tubo, medir com precisão o diâmetro e a área da seção transversal do vaso sanguíneo e identificar o grau de estenose e as propriedades da placa das lesões críticas vistas na angiografia coronariana. Em particular, pode mostrar claramente as características das lesões em aberturas e bifurcações que são difíceis de exibir pela angiografia coronariana.

The "Chinese Expert Consensus on the Application of Intravascular Ultrasound in Coronary Artery Diseases (2018)" pointed out: Early research suggests that for non-left main trunks, including left anterior descending artery, left circumflex artery, right coronary artery and its main branch proximal lesions, interventional treatment The threshold values for IVUS are area stenosis> 70%, minimum lumen diameter ≤ 1.8 mm, and MLA ≤ 4.0 mm².

The results of meta-analysis in recent years have shown that the IVUS cut-off value for interventional therapy is MLA <2.8 mm² for lesions other than the left main trunk and reference vessel diameter> 3 mm; for lesions with a reference vessel diameter <3 mm, the IVUS cut-off value for interventional therapy For MLA <2.4 mm².

For the left main disease, it is generally believed that the MLA> 6.0 mm² in the left main disease can be used as the limit value for delaying interventional therapy.

Estudos clínicos atuais na Ásia sugerem que o MLA 4,5 mm² pode ser usado como um limiar para julgar se há isquemia, mas mais dados são necessários para provar isso. Para pacientes com um MLA de 4,5 a 6,0 mm², FFR é recomendado para avaliar isquemia.

A tomografia de coerência óptica (OCT) pode obter uma resolução espacial de 4-16 μm, que tem uma resolução espacial intravascular maior que o IVUS. Na identificação de placas vulneráveis, a OCT tem importante valor clínico na identificação da espessura da capa de fibra doente e do tamanho do núcleo lipídico.

In 2020, a study published in ACC Cardiovascular Imaging used OCT to perform retracement imaging of three epicardial coronary arteries (RCA, LAD, LCX). Analyzing the type and distribution of plaque, it is proposed that when the tube wall loses the normal three-layer structure, it is defined as plaque formation, and the minimum lumen area (MLA) <3.5 mm² is defined as stenosis.

De acordo com as características da imagem OCT, as placas são divididas em três categorias: placas fibrosas (FP), placas calcificadas (FCP) e placas ateroscleróticas (FA). Entre eles, FA leva a espessura da tampa de fibra de 80 μm como o valor limite, e pode ser subdividida em placa aterosclerótica de fibra grossa (ThCFA) e placa aterosclerótica de fibra fina (TCFA).

When multiple types of plaques appear in the same frame of image, the plaque type with higher vulnerability (FP

No diagnóstico e tratamento de lesões limítrofes, a vantagem da OCT reside na identificação precisa de trombos, placas vulneráveis e lesões menores, como erosão intimal e rasgos intimal.

To sum up, in the current situation where evidence-based medicine is not yet sufficient, Lepu suggests that we should focus on the comprehensive evaluation of patients' clinical manifestations, combine immediate interventional effects with long-term benefits, and pass various non-invasive and invasive examinations. A comprehensive and systematic evaluation of borderline lesions is carried out, and patients with borderline lesions that are necessary for interventional intervention and may have long-term benefits are screened out, and then more targeted and reasonable interventions are carried out.